te verzekeren personen geb. datum wintersport/bijz. sport (uitleg) 1. kies ja nee Adres: Postcode: Woonplaats: te verzekeren personen geb. datum wintersport/bijz. sport 2. kies ja nee 3. kies ja nee 4. kies ja nee 5. kies ja nee 6. kies ja nee ingangsdatum verzekeringsduur dagen dekking incl. ongevallen nederland/europa wereld bagage (uitleg) pakket 1 pakket 2 geld/cheques Toeslagen Premie per persoon per dag Pakket 1 (uitleg) Pakket 2 (uitleg) (kinderen tot 5 jaar zijn gratis meeverzekerd) ongevallenverzekering ongevallenverzekering (wel vermelden maar niet berekenen) nee ja nee ja Europadekking 0.80 0.95 1.20 1.35 Werelddekking 1.60 1.75 2.00 2.15 Toeslagen: wintersport en bijzondere sporten (uitleg) : EUR 1.00 per persoon per dag geld cheques tot maximaal EUR. 500 : EUR 0.50 per dag per polis Automobilistenhulp EUR 10.00 per auto Annuleringskostenverz. 4,5% over de totale reissom (plus 7% assurantiebelasting) Poliskosten EUR. 3.50 Premieberekeningen Personen voor personen geldt basispremie ad. p.p.p.d. € voor personen geldt wintersporttoeslag ad. p.p.p.d. € uitbr. geld en cheques € totaal per dag € x dagen € Automobilistenhulp kies ja nee Vervoermiddel Kenteken € Annuleringsverzekering kies ja nee Gereisd wordt per vervoermiddel : Naar Boekingsdatum Totale reissom (max. EUR. 10.000) Annuleringsverzekering: € Eenmalige poliskosten: € __________ totale premie (minimum premie € 10,-) € U machtigt ons de totale premie eenmalig af te schrijven van uw rekeningnr SOS-Centrale tel.nr. 0031 20-6515151 (de maatschappijnaam en het polisnummer geven wij u direkt na uw aanvraag door)